2019版中華醫(yī)學(xué)會的《慢性乙型肝炎防治指南》推薦乙肝患者首選強效低耐藥藥恩替卡韋、替諾福韋和丙酚替諾福韋（ETV、TDF和TAF）進行抗病毒治療。這些藥物由于耐藥發(fā)生率低、療效好，逐漸作為初始治療或既往治療患者使用，尤其是ETV，自2005年上市以來目前已經(jīng)在國外被大量使用。對于ETV的耐藥發(fā)生情況，指南指出，在初治CHB患者中，ETV治療5 年的累計耐藥發(fā)生率為1.2%；在拉米夫定耐藥CHB患者中，ETV治療5年的累計耐藥發(fā)生率升至51%。隨著ETV大量使用，在真實世界中耐藥發(fā)生情況如何？本篇我們通過幾篇研究介紹真實世界中ETV耐藥發(fā)生情況及耐藥發(fā)生的特點。

本研究統(tǒng)計分析了2008年7月至2015年6月期間，在北京302醫(yī)院26,553名接受NAs治療并接受耐藥檢測患者的耐藥突變情況，本文利用Sanger測序法進行耐藥相關(guān)突變位點檢測。[1]

主要結(jié)果
 

總共1,565例樣本檢出了包含ETV的耐藥突變位點（L180M+M204V/I±T814G±S202I/G±M250V）。按年統(tǒng)計，ETV突變檢出率在8年時間中呈逐年提升趨勢，分別為1.91%，2.23%，3.54%，3.96%，4.77%，6.79%，7.72%和8.12%，詳見下圖。
 

所有ETV耐藥突變病例中，rt184，rt202，rt250和rt184/rt202/rt250中任意2個位點突變的檢出占比分別為47.9%，31.4%，12.3%和8.4%。統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，基于rtM204V（通常會有L180M）、rtM204I（大部分有L80I）和rtM204V/I的ETV耐藥變異檢出分別占81%(1270/1565)、16%(245/1565)和3%(50/1565)的患者檢出。與相應(yīng)野生株比較，不同的ETV耐藥突變形式的病毒株的復(fù)制力降低程度存在差異，其中，rtM204I + T184I和rtL180 M + T184L + S202G + M204 V的突變形式表現(xiàn)為復(fù)制能力最弱的2種突變形式�？傮w來說，基于rtM204V的ETV耐藥變異毒株比基于rtM204I的毒株體外復(fù)制力更高，且對ETV耐藥性更強。
 

本文篩選了北京佑安醫(yī)院從2009-2016年間的131,824名抗病毒治療HBV患者，這期間中共有12,515例患者因臨床有相關(guān)耐藥癥狀進行了耐藥檢測，耐藥檢測方法學(xué)為Sanger測序法，其中4,491患者檢出了原發(fā)性耐藥突變位點（I169T, L180M, A181T/V, T184A/I/L/S, S202G/I,M204V/I, N236T和M250I/L/V，如檢出補償性突變位點未進行統(tǒng)計），文章對這些耐藥結(jié)果進行統(tǒng)計分析，耐藥突變檢出率為35.9%。[2]

主要結(jié)果
 

2009年—2016年每年的NAs的治療患者的數(shù)量在逐年提升，從2009年的6,149到2016年攀升至22,060人；高耐藥屏障的NAs藥物的使用比率也在逐年增加，尤其是ETV從2019年的1,562例病人（25.4%，6149）攀升至2016年的12,713例病人（57.6%，22060）；使用LAM的病人數(shù)量在逐年下降，而使用ADV的病人數(shù)量基本維持穩(wěn)定，LdT的患者服用數(shù)量略有提升。
 

與服藥患者人數(shù)逐年增加不同，進行耐藥的檢測患者占服藥人數(shù)比例在下降，從2009年的20%下降到2016年5%，這可能與ETV的大量使用與高屏障藥物的耐藥發(fā)生率相對較低有關(guān)系。

在所有耐藥發(fā)生事件中，ETV耐藥（L180M + M204I/V ±I169 ±T184 ±S202 ±M250）和多重耐藥的檢出率在逐年增加，其中ETV的耐藥檢出率2016年攀升至17.1%；多重耐藥檢出率2017年達到8.4%。作者認為，既往服用低屏障藥物的LAM、LdT和ADV的耐藥患者群體是導(dǎo)致了ETV和多重耐藥的檢出率逐年提升現(xiàn)象原因；因為國內(nèi)有大量的LAM、LdT和ADV的治療患者，這些藥物的耐藥發(fā)生率高且與ETV和TDF有交叉耐藥位點。

在所有ETV耐藥發(fā)生事件中，有聯(lián)合用藥和不明用藥史的患者比率排在第一位和第二位，其中不明用藥史患者占到17.2-27.6%，提示臨床治療過程中，要關(guān)注這部分人群，尤其是有過聯(lián)合用藥史和不明用藥史的患者人群，在條件允許的情況下對這部分群體進行耐藥檢測。

HBV基因型與患者的預(yù)后和疾病進展有關(guān)系，同時與耐藥的發(fā)生也有存在一定關(guān)系；數(shù)據(jù)顯示，B型和C型相比，M204I在B型中更容易發(fā)生(40.3% vs. 20.8%; P = 0.0 0 0)；而L180M+M204I/V在C型中發(fā)生更頻繁(23.3% vs. 31.3%; P = 0.0 0 0)；N236T突變在B型相對更頻繁(11.3% vs. 1.8%; P = 0.000)；A181T/V，ETV耐藥和多重耐藥在C型中更容易發(fā)生。
 

《5篇乙肝耐藥相關(guān)文獻解讀》分為上下篇，本期為上篇，我們分析了302醫(yī)院8年的耐藥數(shù)據(jù)和北京佑安醫(yī)院8年大數(shù)據(jù)，分析結(jié)果顯示隨著一線藥物在臨床治療上大量使用，耐藥檢出率逐年提升，而有聯(lián)合用藥和不明用藥史的患者占比最多，需更加注意患者的耐藥檢測。

下篇我們將帶來另一組大數(shù)據(jù)，繼續(xù)研究真實世界的耐藥發(fā)生情況和特點。另一組大數(shù)據(jù)的ETV耐藥發(fā)生率是否也在逐年上升呢？正在發(fā)生的新耐藥變異形式又有哪些呢？以及從這些大數(shù)據(jù)中，可以得出怎樣的結(jié)論呢？敬請關(guān)注下篇。

參考文獻
 

1、  Liu Y, Shao J, Xu Z, et al. An eight-yearsummary of hepatitis B virus entecavir-resistant mutation profile in theclinical practice of Beijing 302 Hospital of China[ J]. Hepatol Int, 2017, 11(Suppl 1):S699-S700.

2、  Xianghua G, et al. Trends in hepatitis B virusresistance to nucleoside/nucleotide analogues in North China from 2009–2016: Aretrospective study, [J]. INT J ANTIMICROB AG, 2018, 52(2):201-209.

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乙肝病毒耐藥和分型檢測（Sanger測序法）
 

• 檢測常見的YMDD突變M204V/I，也可以同時獲得RT逆轉(zhuǎn)錄區(qū)的其他多個耐藥突變位點，包括有文獻支持的A181V/T，N236T，I169T，L180M，T184A/G/S/I/L/F，S202G/I，M250V/L/I，V173L，A194T，對未知耐藥位點和發(fā)生變異的病毒有很好的臨床和科研參考價值
• 檢測六種主要乙肝藥物（拉米夫定，替比夫定，恩替卡韋，恩曲他濱，阿德福韋和替諾福韋）的耐藥以及乙肝病毒分型信息
• 分子診斷技術(shù)金標(biāo)準(zhǔn)，耐藥和分型一步到位
• 國內(nèi)唯一獲得CFDA的Sanger測序法的乙肝耐藥分析檢測
• CFDA注冊證：國食藥監(jiān)械（準(zhǔn)）字2014第3401444號