分離膠采血管為何分離效果不佳
 
分離膠采血管已廣泛用于臨床實(shí)驗(yàn)室。分離膠可在細(xì)胞成分和血清(血漿)之間形成隔離層，有效防止血細(xì)胞和血清(血漿)間的物質(zhì)交換，在一定時(shí)間內(nèi)保證血清(血漿)成分的穩(wěn)定性。
分離膠主要由硅橡膠、大分子碳?xì)浠�合物、疏水膠等組成，作為一種高分子聚合物質(zhì)，不溶于水，呈惰性，是具有觸變性的黏膠性液體，密度在1.04-1.05 mmol／L之間，具有抗氧化、耐高溫、抗低溫，氣密性好等優(yōu)點(diǎn)。

血清密度是1.026-1.031 mmol／L，而血細(xì)胞比密是1.090-1.095，因比重原因，分離膠恰好介于血清和血細(xì)胞之間，所以一般情況下血液離心后會(huì)依次呈現(xiàn)血清、分離膠、血細(xì)胞3層。

實(shí)驗(yàn)室常用分離膠采血管一般有兩種：血清分離膠促凝管、血漿分離膠抗凝管。血清分離膠促凝管是往采血管中添加促凝劑以縮短血液凝固時(shí)間，快速得到血清，在最短時(shí)間內(nèi)報(bào)告結(jié)果。玻璃采血管不需要添加促凝劑，血液接觸玻璃管壁就會(huì)觸發(fā)凝血。而Ⅺ、Ⅻ凝血因子接觸塑料采血管時(shí)，被激活能力非常弱，需要添加促凝劑以縮短凝血時(shí)間。血漿分離膠抗凝管是在分離膠采血管內(nèi)壁噴涂肝素鋰等抗凝劑以滿足快速血漿生化急診檢驗(yàn)的需要。
 
實(shí)際應(yīng)用中，常遇到分離膠采血管分離效果不佳的情況，例如：在某些分離膠管中可見(jiàn)分離膠碎片或油滴漂浮在血清表面或懸浮于血清中；分離膠層漂浮于血清層上方等。分離膠還會(huì)對(duì)某些檢測(cè)結(jié)果產(chǎn)生一定的干擾。在我們科曾發(fā)現(xiàn)雅培 i2000SR檢測(cè)系統(tǒng)HBSAg檢測(cè)時(shí)特定批號(hào)試劑與血清分離膠促凝管之間互相有反應(yīng)造成假陽(yáng)性的結(jié)果。
 
本文主要從兩個(gè)方面來(lái)進(jìn)行闡述分析，即分離膠分離效果不佳的原因、分離膠的引入對(duì)測(cè)量的影響。
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分離膠分離血清、血漿的機(jī)制
分離膠是由疏水有機(jī)化合物和硅石粉組成的、具有觸變性的黏液膠體，結(jié)構(gòu)中含有大量氫鍵，氫鍵的存在構(gòu)成了分離膠觸變性的化學(xué)基礎(chǔ)。
 
分離膠比重維持在1.05，血液液體成分比重約1.02，血液有形成分比重約1.08，當(dāng)分離膠與凝固后的血液(或者抗凝全血)在同一試管中離心時(shí)，由于對(duì)分離膠施加離心力而引起氫鍵網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)被破壞變成鏈狀結(jié)構(gòu)，分離膠就成為黏度低的流體。因比重大小不同,分離膠發(fā)生返轉(zhuǎn)現(xiàn)象而分層形成血塊(抗凝全血)/分離膠/血清(血漿)三層。當(dāng)離心機(jī)停止轉(zhuǎn)動(dòng)失去離心力后，分離膠中鏈狀粒子間再次由氫鍵構(gòu)成網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，恢復(fù)初始高黏度凝膠狀態(tài)，在血清(血漿)和血塊(抗凝全血)間形成隔離層。
 
 
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分離膠分離效果不佳原因
  2．1  分離膠質(zhì)量   
分離膠比重介于血清(血漿)和血細(xì)胞之間，這是分離膠返轉(zhuǎn)性及分離血清(血漿)的物理基礎(chǔ)。如果采血管分離膠質(zhì)量較差，比重達(dá)不到要求，勢(shì)必會(huì)影響分離血清(血漿)的效果，容易出現(xiàn)分離膠和血清(血漿)交織在一起的現(xiàn)象。
   2．2   血液   
凝固不完全離心后有時(shí)出現(xiàn)分離膠隔層和血清、血塊分離不完全，血清中出現(xiàn)纖維蛋白絲等現(xiàn)象。原因往往是離心前血液沒(méi)有完全凝固。血液凝固不全可使纖維蛋白混雜在隔離層。必須按說(shuō)明書(shū)正確使用血清分離膠管，等待血液完全凝固后(一般含促凝劑的塑料管需直立放置約30min，不含促凝劑的采血管需直立放置60～90min)離心分離血清，才能制備出高質(zhì)量的血清樣本。
   2．3  離心溫度   
離心溫度對(duì)分離膠促凝管分離血清的效果有顯著影響。室溫下用普通離心機(jī)分離的惰性分離膠促凝管，血清清晰，但有15%～20%的樣本中出現(xiàn)了大小不一的油性小珠。而用低溫離心機(jī)離心的試管分離出的血清，未發(fā)現(xiàn)油性小珠。溫度超過(guò)分離膠管要求的貯存溫度時(shí)，惰性分離膠將溶解在血清中。不但對(duì)生化儀樣本針及反應(yīng)杯產(chǎn)生堵塞及污染，而且將對(duì)一些生化測(cè)定結(jié)果產(chǎn)生比較大的影響。
 
  2．4  離心操作  
離心是用分離膠促凝管制備高質(zhì)量血清樣本的重要環(huán)節(jié)，一般采血管分離膠要求采血后立即180°輕輕顛倒混勻8～10次，直立放置30min待樣本充分凝固后，用水平式離心機(jī)離心10min，離心力維持在1300～2000×g，使血清(血漿)與血凝塊完全被分離膠分隔。如果離心力過(guò)低，作用于分離膠的力較弱，使分離膠返轉(zhuǎn)性不佳，可出現(xiàn)纖維蛋白凝狀物停留在血清中或膠體層中，這很容易阻塞自動(dòng)分析儀樣本針。相反，如果離心時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，在分離膠凝聚體中由于氫鍵被切斷后再難以形成網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，而失去觸變性。
 
  2．5  血清/血漿的密度  
Fatás等發(fā)現(xiàn)分離膠層位于血漿層上方的異常現(xiàn)象后，用不同密度、黏度的葡聚糖生理鹽水溶液模擬不同狀態(tài)的血液，研究分離膠不能正常分離血清/血漿的原因。發(fā)現(xiàn)血清(血漿)的密度是影響分離膠漂浮的主要原因，而非黏度。任何導(dǎo)致血清(血漿)密度增加并且超過(guò)分離膠密度的因素都能引起分離膠返轉(zhuǎn)性異常。例如:高總蛋白(TP)（多發(fā)性骨髓瘤患者）、高血鈉、血管造影劑等。此類(lèi)血液樣本的收集應(yīng)該使用無(wú)添加劑的采血管，并且選擇合適的時(shí)間進(jìn)行采集。
 
2．5．1高總蛋白
vandenOuweland等用Roche公司Modular生化分析儀進(jìn)行樣本測(cè)試，在一個(gè)月內(nèi)發(fā)現(xiàn)2例樣本引起生化儀和ISE模塊樣本針的堵針現(xiàn)象。該樣本分別來(lái)自2例多發(fā)性骨髓瘤患者，堵針主要是由樣本離心后分離膠分層異常引起的。使用BDPSTTMⅡ和SSTTMⅠ采血管收集該2例患者的血清和血漿樣本，離心后發(fā)現(xiàn):血漿樣本的分離膠層漂浮在上清液表面，而血清樣本的分離膠與血清和紅細(xì)胞交織在一起。使用無(wú)添加劑管收集2例患者血液樣本，檢測(cè)發(fā)現(xiàn)TP濃度(139、142g/L)遠(yuǎn)高于參考區(qū)間上限(60～80g/L)。提示血漿/血清高TP可導(dǎo)致分離膠管分離效果異常。
 
Faught等發(fā)現(xiàn)，同一骨髓瘤患者樣本(血TP144g/L)用GreinerBio-OneVacuetteLi-Heparinubes和BDLi-HeparinPlasmaVacutainerSSTtubes兩種采血管同時(shí)采集血樣，經(jīng)過(guò)同樣的處理程序進(jìn)行離心后，前者采血管分層后分離膠位于血漿上方，而后者分離膠分層正常。通過(guò)葡聚糖模擬不同梯度的血漿濃度，發(fā)現(xiàn)前者采血管在相對(duì)較低葡聚糖濃度時(shí)就會(huì)發(fā)生分離膠漂浮現(xiàn)象，而后者采血管在較高濃度時(shí)才會(huì)發(fā)生。這主要是由于兩種分離膠比重不同引起的，當(dāng)TP濃度更高時(shí)，后者(BD)采血管也會(huì)出現(xiàn)分離膠漂浮現(xiàn)象。

2．5．2  高血鈉
自某腎透析患者的透析導(dǎo)管(患者腎衰竭，行靜脈穿刺比較難)采集血樣離心后，分離膠漂浮于血清表面。該樣本血鈉濃度為4800mmol/L，是正常樣本上限的35倍。在臨床上，為了預(yù)防感染和血栓發(fā)生，透析導(dǎo)管中往往滴注有Citra-Lock(467g/L的枸櫞酸三鈉)，Citra-Lock導(dǎo)致了血鈉濃度異常上升。通過(guò)向某正常血樣中滴注Citra-Lock來(lái)驗(yàn)證高血鈉是否能導(dǎo)致分離膠分層異常，證實(shí)每增加10μL，血鈉濃度就提高20mmol/L。當(dāng)在SSTTM中滴注Citra-Lock達(dá)0．5mL，血清密度已高于血凝塊密度，導(dǎo)致血清位于最下層，分離膠在最上層。說(shuō)明高血鈉可導(dǎo)致分離膠管分離效果異常。
 
2．5．3  血管造影劑
用PSTTMⅡ收集某血樣，離心后分離膠漂浮于血漿表面，直接上機(jī)檢測(cè)后，引起生化儀樣本針堵針。該樣本采集于剛經(jīng)過(guò)影像學(xué)檢查的患者，血液中被注射有血管造影劑。研究證實(shí)，當(dāng)注射血管造影劑超過(guò)300mL，立即行靜脈穿刺收集血液，離心后分離膠會(huì)漂浮在血清/血漿上方。血管造影劑注射后，至少需要等待一個(gè)半衰期(約2h)才能進(jìn)行靜脈采血。
 
 
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分離膠干擾檢測(cè)結(jié)果
 
 
雖然分離膠的成分對(duì)血液為惰性物質(zhì)，但是不能保證對(duì)所有廠家檢測(cè)系統(tǒng)、所有項(xiàng)目均無(wú)影響。采血管生產(chǎn)企業(yè)眾多，而且每個(gè)公司分離膠成分及其比列各異，并加入獨(dú)特的物質(zhì)混合之以保持其穩(wěn)定性。所以各個(gè)公司分離膠的透明度、色澤、性能等有所差異。
 
在對(duì)檢測(cè)結(jié)果的影響方面，部分廠家采血管對(duì)某些常規(guī)項(xiàng)目有干擾，例如：LI+、TG、高半胱氨酸等。部分廠家(主要是進(jìn)口采血管)對(duì)測(cè)試的干擾僅集中在某些特殊項(xiàng)目，如美沙酮、三碘甲腺原氨酸、總游離脂肪酸等。分離膠還可能與某些疏水性藥物結(jié)合，引起其濃度降低。漂浮在上清液表面的分離膠或油滴可能干擾分析儀器的樣本針和反應(yīng)杯，也可對(duì)免疫學(xué)反應(yīng)產(chǎn)生物理干擾，影響檢測(cè)結(jié)果準(zhǔn)確性，如表1。
 
 
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解決方案
在分離膠采血管臨床應(yīng)用中，許多不規(guī)范操作會(huì)影響分離效果，某些分離膠采血管對(duì)部分檢測(cè)項(xiàng)目有干擾。這些問(wèn)題在日常質(zhì)控和常規(guī)測(cè)試中不易被發(fā)現(xiàn)。為確保檢驗(yàn)結(jié)果的真實(shí)可信，做好血液樣本檢測(cè)前質(zhì)量控制工作是十分重要的。；
   4．1  觀察分離效果  
在樣本分析前階段，實(shí)驗(yàn)室應(yīng)嚴(yán)格遵循廠家的指導(dǎo)手冊(cè)合理使用分離膠采血管，按照正確的離心條件(離心溫度、速度、方向等)操作，以盡量減少分離膠形成異常對(duì)測(cè)試的干擾。還應(yīng)注意觀察樣本離心后分離膠的分離效果，以防異常樣本上機(jī)檢測(cè)后引起不易發(fā)現(xiàn)的掛膠現(xiàn)象，進(jìn)而影響后續(xù)樣本的檢測(cè)結(jié)果。大型實(shí)驗(yàn)室的流水線測(cè)試平臺(tái)，樣本的離心、去蓋、上機(jī)測(cè)試等操作全部實(shí)現(xiàn)自動(dòng)化，更應(yīng)該注意觀察樣本的分離效果。
 
  4．2  采血管質(zhì)量驗(yàn)證方法  
文獻(xiàn)調(diào)研表明，分離膠對(duì)檢測(cè)結(jié)果的準(zhǔn)確性存在影響，且因采血管和檢測(cè)系統(tǒng)不同，所涉項(xiàng)目及其影響程度也不同。采血管和檢測(cè)系統(tǒng)的制造商眾多，要求每個(gè)采血管廠家針對(duì)各種儀器系統(tǒng)進(jìn)行干擾測(cè)試，或者要求每個(gè)儀器制造商針對(duì)各種采血管進(jìn)行匹配性實(shí)驗(yàn)，都不現(xiàn)實(shí)。因此實(shí)驗(yàn)室在選用采血管前，應(yīng)進(jìn)行對(duì)比實(shí)驗(yàn)。只有通過(guò)對(duì)檢測(cè)結(jié)果的比較分析，才能判斷它是否適合臨床檢驗(yàn)工作的質(zhì)量要求。
 
對(duì)于不滿足準(zhǔn)確性要求的項(xiàng)目，檢測(cè)時(shí)建議使用無(wú)添加劑的玻璃管進(jìn)行。采血管驗(yàn)證和評(píng)價(jià)方案建議參考GP34-A文件，GP34-A是由美國(guó)CLSI在2010年12月出版的批準(zhǔn)文件，用于指導(dǎo)真空采血管廠家和臨床實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行采血管性能驗(yàn)證和評(píng)價(jià)。該文件對(duì)采血管評(píng)價(jià)方案諸多環(huán)節(jié)提出了規(guī)范化的建議，例如:實(shí)驗(yàn)材料和對(duì)象的選擇，數(shù)據(jù)記錄處理，評(píng)價(jià)方法的選擇以及可接受指標(biāo)的制定等。
 
  4.3  根據(jù)IS015189規(guī)定：
當(dāng)采購(gòu)的設(shè)備和消耗品可能會(huì)影響服務(wù)質(zhì)量時(shí)，在驗(yàn)證這些物品達(dá)到規(guī)格標(biāo)準(zhǔn)或有關(guān)程序中規(guī)定的要求之前不應(yīng)使用。真空采血管作為采集樣本的容器，其質(zhì)量的好壞直接影響著檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性。而且不同廠家、批次、添加物對(duì)結(jié)果的影響大小、影響的項(xiàng)目不完全一致，有時(shí)不容易發(fā)現(xiàn)。
由于心酶項(xiàng)目間存在一定的相關(guān)性，結(jié)果異常狀態(tài)比較容易識(shí)別。如果真空采血管對(duì)相對(duì)獨(dú)立的檢測(cè)項(xiàng)目有影響，這種影響很可能難以發(fā)現(xiàn)，從而導(dǎo)致發(fā)出錯(cuò)誤的報(bào)告。所以驗(yàn)證真空采血管的質(zhì)量對(duì)檢驗(yàn)科來(lái)說(shuō)很有必要。
 
 
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 結(jié)  語(yǔ)
 
 
從理論上講，分離膠采血管可以滿足快速提供高質(zhì)量的血液樣本的需求，隔離層的形成也能使血液樣本成分更穩(wěn)定。但是分離膠采血管臨床應(yīng)用也有不足，采血管生產(chǎn)廠家和臨床實(shí)驗(yàn)室都應(yīng)該意識(shí)到這些不足。
 
在很多醫(yī)院，檢驗(yàn)消耗品由后勤或器材供應(yīng)部門(mén)進(jìn)行采購(gòu)，臨床科室直接到這些部門(mén)領(lǐng)取、使用，檢驗(yàn)標(biāo)本采集物品的質(zhì)量往往未實(shí)施監(jiān)控。檢驗(yàn)科應(yīng)和相關(guān)部門(mén)配合制定完善的供應(yīng)品管理程序，對(duì)影響檢驗(yàn)質(zhì)量的供應(yīng)品，進(jìn)行抽樣檢查或驗(yàn)證，驗(yàn)證合格后方可投入使用，以保證檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性。
 
各廠家除了努力提高質(zhì)量外，更應(yīng)致力于提供給實(shí)驗(yàn)室人員一套臨床血液樣本解決方案，即在采血管運(yùn)輸、儲(chǔ)存、血液采集、離心過(guò)程中的操作規(guī)范等。而臨床實(shí)驗(yàn)室應(yīng)該把分離膠采血管規(guī)范化使用作為分析前的一項(xiàng)重要質(zhì)量控制程序，使用前做好采血管的驗(yàn)證和評(píng)價(jià)，上機(jī)測(cè)試前注意觀察分離效果。