隨著Kite Pharma公司宣布，已向歐洲藥監(jiān)局（EMA）提交使用其CAR-T細(xì)胞產(chǎn)品（axicabtagene ciloleucel，KTE-C19）的營銷授權(quán)申請（MAA）；諾華的CAR-T療法CTL019（tisagenlecleucel-T）以10:0的投票結(jié)果獲得咨詢委員會(huì)專家全票推薦。在歷經(jīng)數(shù)十年的曲折研究中，CAR-T細(xì)胞療法也迎來了階段性的勝利。

CAR-T細(xì)胞治療（圖片來源 EMBO）

已完成和正在進(jìn)行的CAR-T細(xì)胞臨床試驗(yàn)

截至2016年底，已記錄了220項(xiàng)CAR-T細(xì)胞試驗(yàn)，其中188項(xiàng)正在進(jìn)行的臨床試驗(yàn)中包括9項(xiàng)長期隨訪研究。進(jìn)行的大多數(shù)臨床試驗(yàn)主要是評估安全性和劑量標(biāo)準(zhǔn)的Phase 1（128），但是Phase 1/2和Phase 2的臨床試驗(yàn)的療效評估正在逐漸趕上，特別是以CD19為靶點(diǎn)的CAR-T細(xì)胞療法進(jìn)展最快（phase 1/2 or phase 2 試驗(yàn)中的75項(xiàng)包括39項(xiàng)）

在ClinicalTrials.gov注冊的已發(fā)表的CAR-T細(xì)胞治療的試驗(yàn)狀態(tài)，包括長期隨訪研究（圖片來源 EMBO）

在代CAR-T細(xì)胞試驗(yàn)中，研究人員通過靶向葉酸受體或碳酸酐酶IX（CAIX）治療晚期上皮性卵巢癌或轉(zhuǎn)移性腎細(xì)胞癌患者（Kershaw等, 2006; Lamers等, 2006）。接下來的兩項(xiàng)登記在冊的臨床試驗(yàn)，公布的結(jié)果報(bào)告了1例神經(jīng)母細(xì)胞瘤和1例濾泡淋巴瘤患者獲得了完全緩解（Park等, 2007; Till等, 2008）。

近幾年，隨著CD19特異性CAR-T細(xì)胞治療B細(xì)胞惡性腫瘤的重大突破，臨床研究結(jié)果表明緩解不再是針對于個(gè)體，而是絕大多數(shù)患者�；�于有希望的結(jié)果，CAR-T細(xì)胞療法的臨床試驗(yàn)數(shù)量就開始了大幅增加，幾乎呈指數(shù)增長。僅在2016年，就有62項(xiàng)新的CAR-T細(xì)胞臨床試驗(yàn)在ClinicalTrials.gov上注冊。

CAR-T細(xì)胞試驗(yàn)的時(shí)間表（圖片來源 EMBO）

CAR-T細(xì)胞療法最初起源于美國，然后傳播到世界其他地方。目前，有89個(gè)CAR-T細(xì)胞臨床試驗(yàn)正在美國以外進(jìn)行，其中在中國進(jìn)行的臨床試驗(yàn)最多（66項(xiàng)），而歐洲有14項(xiàng)（其中8項(xiàng)在英國進(jìn)行、3項(xiàng)在德國、3項(xiàng)在法國）。與美國和中國相比，歐洲顯然是落后的一方。

全球正在進(jìn)行的CAR-T細(xì)胞臨床試驗(yàn)的地理分布（圖片來源 EMBO ）

目前的試驗(yàn)中，包括針對血液惡性腫瘤的有133項(xiàng)和針對實(shí)體瘤的78項(xiàng)。對于造血和淋巴系統(tǒng)的腫瘤，正在研究的有17種不同的CAR抗原。其中最常用的抗原是CD19（正在新型的臨床試驗(yàn)有56項(xiàng)，8項(xiàng)穩(wěn)定性試驗(yàn)），針對實(shí)體瘤的研究則以靶向CD22抗原為主。而以前的研究集中在以CEA作為靶向抗原治療結(jié)腸直腸癌、乳腺癌、胃癌、腺癌以及繼發(fā)性肝癌。目前正在進(jìn)行的試驗(yàn)的靶點(diǎn)還包括間皮素、ErbB2 / Her2、GD2（神經(jīng)母細(xì)胞瘤或肉瘤）或GPC3（肝細(xì)胞癌）。

血液惡性腫瘤和實(shí)體瘤的臨床試驗(yàn)數(shù)量（圖片來源 EMBO）

血液惡性腫瘤的17種靶向抗原（圖片來源 EMBO）

大多數(shù)臨床試驗(yàn)使用的是自體細(xì)胞療法，unselected  PBMC（外周血單核細(xì)胞）作為起始物質(zhì)，在經(jīng)典刺激因子IL-2下產(chǎn)生具有活化的效應(yīng)T細(xì)胞表型的CD4和CD8 T細(xì)胞組成的CAR-T細(xì)胞產(chǎn)物。近年來，已開發(fā)出分離定義的T細(xì)胞子集或?qū)�T細(xì)胞轉(zhuǎn)化為一定表型的方法（Xu等, 2014; Ramos等, 2016; Turtle等, 2016）。

此外，自動(dòng)化制造可能是其簡化過程并增強(qiáng)CAR-T細(xì)胞生產(chǎn)的一個(gè)選擇，使用自動(dòng)化GMP細(xì)胞處理系統(tǒng)生成的CD19-CAR-T細(xì)胞已經(jīng)被證明其轉(zhuǎn)導(dǎo)效率、表型、療效和總體產(chǎn)量可以與傳統(tǒng)工藝所產(chǎn)生的CD19-CAR-T細(xì)胞相比較（Mock等, 2016;Priesner等, 2016）。

一般情況下，CAR-T細(xì)胞是通過靜脈注射的。但也有研究嘗試了其他給藥方式：腫瘤內(nèi)（You等, 2016，顱內(nèi)（Brown等, 2015）或腹膜內(nèi)注射（Koneru等, 2015）、肝動(dòng)脈（Katz等, 2015），胸腔內(nèi)灌注（Petrausch等, 2012）。為了增加治療的耐受性和降低副作用的風(fēng)險(xiǎn)，給定的CAR-T細(xì)胞劑量通常分為多次注射（例如，1天分3次注射）。

值得注意的是，注入細(xì)胞的總數(shù)取決于產(chǎn)品內(nèi)的CAR陽性T細(xì)胞的百分比，而且在不同的研究之間和單獨(dú)的試驗(yàn)中都是高度可變的。

CAR-T細(xì)胞產(chǎn)物中CAR陽性細(xì)胞的百分比（圖片來源 EMBO）

對于四代CAR-T細(xì)胞，可以觀察到使用直接伴隨有慢病毒載體（LVs）的γ-逆轉(zhuǎn)錄病毒載體（RV）的輕微偏好。只有很少的臨床研究使用電穿孔技術(shù)來轉(zhuǎn)移CAR構(gòu)建體，在大多數(shù)試驗(yàn)中，第二代CAR已經(jīng)被轉(zhuǎn)化到了臨床應(yīng)用上，靶向CD19的第三代或第四代的CAR正在測試。

四代CAR-T細(xì)胞療法的臨床試驗(yàn)數(shù)目（圖片來源 EMBO）

CAR-T療法對于癌癥患者的臨床效益

受益于CAR-T細(xì)胞療法的患者最有名的病例可能就是Emily Whitehead了，作為一名患有復(fù)發(fā)性急性淋巴細(xì)胞性白血�。ˋLL）的兒童，現(xiàn)在的Emily已經(jīng)健康的生存了5年了（http://emilywhitehead.com）。NCT01626495，正是Emily所參與的的臨床試驗(yàn)。

對于B細(xì)胞惡性腫瘤，CAR-T細(xì)胞療法似乎特別有效。究其原因是因?yàn)镃D19或CD20的腫瘤細(xì)胞選擇性和均一性表達(dá)，以及CAR-T細(xì)胞很容易對其進(jìn)行識(shí)別。

在一項(xiàng)CD19 CAR-T細(xì)胞療法的臨床試驗(yàn)中，接受治療的243名患者（199名成人，44名兒童）中，客觀應(yīng)答率超過60%，而且只有20%的患者沒有應(yīng)答。值得注意的是，在包括兒童和成人患者在內(nèi)的試驗(yàn)中，臨床結(jié)果似乎與年齡無關(guān)（Cruz等, 2013; Maude等, 2014; Lee等, 2015; Zhang等, 2016）。

CAR-T治療血液腫瘤的臨床結(jié)果，治療患者的數(shù)量位于靶抗原下方的括號中（圖片來源 EMBO）

在編號為NCT00968760、NCT01865617、NCT01815749、NCT01626495、NCT01044069的五項(xiàng)臨床試驗(yàn)中，超過85％的患者達(dá)到了臨床結(jié)果-完全緩解（CR）。在這些試驗(yàn)中，評估的時(shí)間點(diǎn)范圍為4周（Turtle等, 2016）至30個(gè)月（Kebriaei等, 2016）。

入組患者包括在骨髓（BM）中、髓外部位或腦脊液中存在不同等級的可檢測的疾病—急性淋巴細(xì)胞白血�。ˋLL）或非霍奇金淋巴瘤（NHL）。還包括了由BM中的母細(xì)胞百分比定義的最小殘留�。∕RD）或形態(tài)學(xué)疾病患者。

有趣的是，形態(tài)學(xué)疾病患者和MRD患者的緩解率似乎沒有明顯差異（Davila等, 2014; Maude等, 2014; Turtle等, 2016; Park等, 2017）。但是在經(jīng)過18個(gè)月的隨訪后，MRD的患者的壽命明顯更長（Park等, 2017）。因此，低水平的腫瘤負(fù)擔(dān)似乎提高了CAR T細(xì)胞治療的耐久性，至少在治療ALL的試驗(yàn)中是這樣的。

所以在CAR-T細(xì)胞治療前，通過化療降低腫瘤負(fù)擔(dān)是可行的。而且在接受CAR-T細(xì)胞治療后，獲得完全緩解的患者可以接受同種異體造血干細(xì)胞移植（HSCT）的治療，以提供額外的治療潛力。

在針對急淋（ALL）的研究中，CAR-T細(xì)胞誘導(dǎo)的緩解已經(jīng)通過移植進(jìn)行了不同程度的鞏固[n=3/30, 11%; （Maude等, 2014）; n=7/14, 50% （Davila等, 2014）; n=10/14, 71% （Lee等, 2015）; n=13/ 27, 48% （Turtle等, 2016）]。盡管存在一些差異和短期隨訪的局限性，但研究之間的應(yīng)答持久性似乎非常相似。這表明無論患者是否接受HSCT治療，CAR-T細(xì)胞療法都可能提供顯著的臨床療效。

此外，在相同的研究中經(jīng)常被忽視的是，大部分患者在接受CAR-T細(xì)胞治療之前進(jìn)行過移植治療，而這表明了對移植物抗白血病效應(yīng)不敏感的腫瘤對工程化CAR-T細(xì)胞而言是敏感的。

James N. Kochenderfer，MD（圖片來源 ccr.cancer.gov）

總體而言，CD19 CAR-T細(xì)胞療法對急淋（ALL）患者最有效，在之后是非霍奇金氏淋巴瘤（NHL）以及慢性淋巴細(xì)胞白血�。–LL），這也表明了CAR-T細(xì)胞療法在不同的癌癥類型中發(fā)揮的作用是不同的。

另外，CAR-T治療NHL的初步臨床結(jié)果也是很令人激動(dòng)的，在九個(gè)高級別的化療耐藥性的NHL病例中，四例患者達(dá)到完全緩解，另外兩例部分緩解（Kochenderfer等, 2015）。由Kite Pharma與同一CAR T細(xì)胞產(chǎn)品贊助的隨后試驗(yàn)的初步結(jié)果證實(shí)了這些結(jié)果，七個(gè)患者中有四個(gè)治療達(dá)到完全緩解，持續(xù)12個(gè)月（Locke等，2017）。

而一般高級別的化療耐藥性NHL的預(yù)后都比較差，中位生存期僅為幾周，因此這項(xiàng)臨床結(jié)果也促使Kite Pharma向FDA提交CAR-T細(xì)胞產(chǎn)品（KTE-C19）的上市申請。相比較CD19，靶向血液惡性腫瘤的其他腫瘤抗原的臨床療效倒是不太明顯，盡管大多數(shù)正在進(jìn)行的試驗(yàn)還未到達(dá)終點(diǎn)。

CAR-T治療實(shí)體瘤的臨床結(jié)果，治療患者的數(shù)量位于靶抗原下方的括號中（圖片來源 EMBO）

與血液病惡性腫瘤得到的結(jié)果不一致的是，CAR-T治療實(shí)體腫瘤（12種不同抗原靶點(diǎn)）就沒有那么順利了，但是在一項(xiàng)針對神經(jīng)母細(xì)胞瘤患者的I期臨床試驗(yàn)中，以GD2為靶點(diǎn)的CAR-T細(xì)胞療法使患者的完全緩解率（CR）超過了50％。（Louis等，2011）。

結(jié)語

近日，Kite Pharma宣布，已向歐洲藥監(jiān)局（EMA）提交使用axicabtagene ciloleucel（KTE-C19）治療頑固性彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤（DLBCL），轉(zhuǎn)化濾泡淋巴瘤（TFL），和原發(fā)性縱隔B細(xì)胞淋巴瘤（PMBCL）的營銷授權(quán)申請（MAA），用于不適用自體干細(xì)胞移植的癌癥患者。此項(xiàng)申請是個(gè)向EMA提出的嵌合抗原受體T細(xì)胞（CAR-T）療法。而諾華的CAR-T療法CTL019（tisagenlecleucel-T）也以10:0的投票結(jié)果獲得咨詢委員會(huì)專家全票推薦。

美國和歐洲市場也將迎來批CAR-T細(xì)胞產(chǎn)品。然而，由于CAR的特異性設(shè)計(jì)、遞送、調(diào)節(jié)和基因組編輯以插入CAR基因的無限選擇，我們可以很容易想到，將來會(huì)有更多的基于CAR-T細(xì)胞的產(chǎn)品進(jìn)入臨床研究，而這也會(huì)增加治療實(shí)體瘤的選擇以及簡化CAR-T細(xì)胞生產(chǎn)過程。

CAR-T細(xì)胞試驗(yàn)中的重要驅(qū)動(dòng)因素（圖片來源 EMBO）

研究人員則需要從迄今為止完成的試驗(yàn)中盡可能多地獲得信息將有助于這些新舉措，盡管CAR-T細(xì)胞治療（CAR構(gòu)建，制造過程，指征和臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)）太過于復(fù)雜，對于不同試驗(yàn)結(jié)果的詳細(xì)比較似乎是不可能的，但是對于類型的CAR-T細(xì)胞療法常見的一些重要因素是可以臨床資料中得出結(jié)論的。

最后必須強(qiáng)調(diào)的是，制定毒性管理計(jì)劃并確定生物標(biāo)志物以預(yù)測常見的毒性也是相當(dāng)重要的，因?yàn)樽罱K的總體生存數(shù)據(jù)將允許對CAR-T細(xì)胞療法的長期效益風(fēng)險(xiǎn)結(jié)果進(jìn)行真正的比較。

參考出處：

DOI 10.15252/emmm.201607485

http://www.kitepharma.com/

https://www.adn.com/nation-world/2017/07/12/first-gene-therapy-a-true-living-drug-on-the-cusp-of-fda-approval/