本文轉(zhuǎn)載自神外前沿公眾號(hào)

*僅供醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人士參考

神外前沿訊，《神刀三人行》第二輯主題為“攻堅(jiān)復(fù)雜顱底腫瘤”。我們有幸邀請(qǐng)到國(guó)內(nèi)顱底領(lǐng)域三位專家與會(huì)，分別是首都醫(yī)科大學(xué)三博腦科醫(yī)院副院長(zhǎng)張宏偉教授（專訪鏈接）、首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院神經(jīng)外科主任康軍教授（專訪鏈接）、北京大學(xué)第一醫(yī)院神經(jīng)外科主任伊志強(qiáng)教授（專訪鏈接）。

復(fù)雜顱底腫瘤手術(shù)難度高、風(fēng)險(xiǎn)大，但恰恰這個(gè)部位的病變良性居多，很多患者可以通過(guò)手術(shù)獲得治愈機(jī)會(huì)。而對(duì)術(shù)者而言，開(kāi)展復(fù)雜顱底手術(shù)，要承擔(dān)著巨大的挑戰(zhàn)甚至壓力，要“全副武裝”上陣，要同時(shí)掌握顯微鏡和內(nèi)鏡下的操作，要精通顱底及周圍的解剖結(jié)構(gòu)，要能夠處理各種血管風(fēng)險(xiǎn)，要能守住手術(shù)安全紅線，還要能夠在術(shù)后進(jìn)行各種類型的修復(fù)。

要手術(shù)，要技術(shù)，更要情懷。

播出目錄

第1期：復(fù)雜顱底的情懷  追求手術(shù)巔峰與治愈機(jī)會(huì) 
第2期：顱底手術(shù)安全紅線 繞不開(kāi)頸內(nèi)動(dòng)脈

第3期：鼻咽癌放療后復(fù)發(fā)困境  大出血的手術(shù)救治（本期）

第4期：復(fù)雜顱底的雙鏡聯(lián)合  進(jìn)退之間的思考
 

談話內(nèi)容
康軍： 說(shuō)到復(fù)雜顱底手術(shù)，我們前一段時(shí)間處理了一些鼻咽癌大出血。

張宏偉：做放療了？

康軍： 那肯定是放療，是放療以后的鼻咽癌的大出血，這種我們遇到好多了，需要神經(jīng)介入治療。

伊志強(qiáng)：大概我每個(gè)月都會(huì)有一例到幾例的類似患者，都是從口腔醫(yī)院來(lái)的，他們做完了，有時(shí)候顳下窩的腫瘤，還有一些經(jīng)舌也是靠近顱底的，初步做過(guò)放療。往往是頜內(nèi)動(dòng)脈、還有頸內(nèi)動(dòng)脈就破了，大出血，我們救過(guò)來(lái)好多，也有還沒(méi)來(lái)得救，就去世的。

康軍：其實(shí)鼻咽癌主要是耳鼻科的常見(jiàn)病，手術(shù)主要是明確診斷，然后就放療為主。南方這樣的病比較多，尤其廣東地區(qū)。因?yàn)槲覀冡t(yī)院的耳鼻喉科是重點(diǎn)學(xué)科，所以他們處理這樣病人比較多，但是耳鼻喉科醫(yī)生通常不做神經(jīng)介入。

康軍： 神經(jīng)介入主要是咱們神經(jīng)外科來(lái)做，但是包括血管搭橋，甚至用血管搭橋，把頸內(nèi)動(dòng)脈給跨過(guò)去，然后這邊的頸內(nèi)動(dòng)脈連著病變都可以切掉，不管是鼻內(nèi)鏡還是開(kāi)顱手術(shù)，但是大部分我們還是用介入方法都可以把這種鼻出血治愈。最近一個(gè)月，可能我們就也和鼻科合作做了兩三個(gè)這樣的手術(shù)了，用覆膜支架。現(xiàn)在支架相對(duì)來(lái)說(shuō)比較容易，比我們搭在創(chuàng)傷上要小的多。如果真的不能這樣處理，那可能就需要搭橋了。那血管搭橋的技術(shù)，肯定是我們神經(jīng)外科的首當(dāng)其沖，因?yàn)樯婕暗斤B內(nèi)搭橋，不管是高流量搭橋，如果是頸總動(dòng)脈或者頸內(nèi)動(dòng)脈跨過(guò)去的話，那搭橋到顱內(nèi)，那就要做大腦中動(dòng)脈搭橋、Fukushima搭橋等。所以我覺(jué)得如果說(shuō)真的有這樣的病人，需要處理的話，那就需要多一個(gè)多學(xué)科的合作。

康軍： 鼻咽癌的治療不是我們的長(zhǎng)項(xiàng)，但是出了并發(fā)癥，就得找神經(jīng)外科了，這就是今天我們討論復(fù)雜顱底的話題。復(fù)雜顱底包括多種技術(shù)，神經(jīng)介入技術(shù)、血管搭橋技術(shù)，而且我們現(xiàn)在很多手術(shù)都在雜交手術(shù)室完成，包括術(shù)前栓塞，術(shù)前先栓一下，然后切腫瘤，這種很常見(jiàn)。

伊志強(qiáng)：鼻咽癌出血的還是比較多，我們術(shù)前大概能判斷有可能會(huì)出血。放療之后再出血，我覺(jué)得有些問(wèn)題要考慮。對(duì)于這些做過(guò)放療之后已經(jīng)累及動(dòng)脈，因?yàn)槌鲅�在頸外的分支不可怕，最可怕是頸內(nèi)的。因?yàn)橐坏┐蟪鲅�之后，未必有機(jī)會(huì)去做手術(shù)。所以對(duì)于這種高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)，可能要提前要做些工作，比如說(shuō)我們提前要做造影，做壓頸試驗(yàn) ，看看交叉代償，如果代償很好，但還不放心，還可以做一下球囊閉塞實(shí)驗(yàn)。如果球囊實(shí)驗(yàn)，確實(shí)非常好的話，有這么一個(gè)基礎(chǔ)，將來(lái)如果真的破了，有幾個(gè)選擇。

第一個(gè)就像康軍主任說(shuō)的，我們有這個(gè)技術(shù)，也有材料，血管支架提起準(zhǔn)備好，因?yàn)檫@個(gè)支架在放的時(shí)候還要判斷破口。第二，要是正好在一個(gè)拐彎，而且貼壁還存在問(wèn)題，嗯，如果貼壁貼不好，內(nèi)漏了，可能會(huì)出血。貼完了之后我們一般拿球囊再擠一下，貼住，這是很好的。如果沒(méi)這個(gè)技術(shù)，沒(méi)這個(gè)材料，你如果提前做了很好的評(píng)估的話，那為了救命，上去趕緊閉掉，這是最靠譜的。否則可能就不給你第二次機(jī)會(huì)了。

伊志強(qiáng)：還有一個(gè)，腫瘤切除也好、放療也好，現(xiàn)在有一些覆膜支架也有提前預(yù)制的。比如說(shuō)我覺(jué)得這個(gè)地方不結(jié)實(shí)了，那我提前拿一個(gè)長(zhǎng)的覆膜支架鋪過(guò)來(lái)。那可能會(huì)延緩破裂或不破裂了。血管外科通道做頸動(dòng)脈體瘤，有這做的，直接先放一個(gè)類似鋼管的東西，然后切到這，覺(jué)得是金屬，那這個(gè)地方可能就保護(hù)住了，而且也知道了，可能就不至于破了。如果真的是出血急癥做的話，其實(shí)還是一些大的中心，有經(jīng)驗(yàn)有條件才行。如果是不是在綜合醫(yī)院，如果沒(méi)有那成熟的血管介入，就是搞神經(jīng)介入的團(tuán)隊(duì)，而且還有人有準(zhǔn)備材料，其實(shí)風(fēng)險(xiǎn)還是蠻高的。

康軍： 其實(shí)即使在大醫(yī)院也是非常兇險(xiǎn)的，我們病房就有這樣的病人，比如明天要給做造影了，今天就出血了，而且出血很大，一看就是休克前期那種狀態(tài)，趕緊輸血和壓迫，然后再急診去做。而且多次放療以后是惡液質(zhì)狀態(tài)，本身身體就很差，種病人真的是非常危險(xiǎn)。

張宏偉：但對(duì)這個(gè)處理，我感覺(jué)略有不同，就是說(shuō)一旦發(fā)生這種大出血，無(wú)論是頸內(nèi)還是頸外，我感覺(jué)已經(jīng)說(shuō)明一個(gè)問(wèn)題，就是如果是介入能解決的，肯定是小的一個(gè)破口，或者放療早期，神經(jīng)介入可能會(huì)肯定是起作用。但是如果病人已經(jīng)發(fā)生大出血了。

張宏偉： 往往需要綜合風(fēng)險(xiǎn)，患者巖骨段和周圍的骨質(zhì)，已經(jīng)完全壞死。在加上血管壁的放射性損傷。這種情況之下再用覆膜支架，我覺(jué)得可能就次要考慮了。這個(gè)時(shí)候就要先救命，但是救完命之后怎么根本解決。所以我現(xiàn)在處理的方式是什么，就是把周圍壞死骨質(zhì)全部拿掉，然后從外邊給給新生的固定，比如用一些肌肉去做，然后必要的時(shí)候，再?gòu)睦镞呡o助。所以我感覺(jué)，對(duì)于這種嚴(yán)重伴有骨質(zhì)壞死的出血，是否就是以外邊的為主，介入作為一個(gè)評(píng)估的手段？因?yàn)閺椈扇�和覆膜支架，還比較貴，最終可能還沒(méi)有解決根本問(wèn)題，有沒(méi)有這個(gè)問(wèn)題存在？

康軍： 張宏偉院長(zhǎng)說(shuō)太對(duì)了，就是要先止住血，先救命。不止住血的話，就沒(méi)有別的機(jī)會(huì)了。放療以后鼻咽部的慢性骨髓炎、黏膜都是一種放射性壞死狀態(tài)，都是破破糟糟的，所以我們?nèi)绻�有搭橋技術(shù)，那一定要把周圍的壞死病灶之類的清掉，否則感染也是麻煩事。這種我們也都做過(guò)。

張宏偉： 搭橋就是終極手段了，在不能斷血管的情況下。

康軍：還有一個(gè)，如果之前的實(shí)驗(yàn)?zāi)荛]塞，在閉塞就可以犧牲掉血管，因?yàn)轭i內(nèi)動(dòng)脈必須得處理好，否則就出血了。

本期嘉賓簡(jiǎn)介

張宏偉，主任醫(yī)師、教授、博士研究生導(dǎo)師，首都醫(yī)科大學(xué)三博腦科醫(yī)院副院長(zhǎng)，首都醫(yī)科大學(xué)第十一臨床醫(yī)學(xué)院副院長(zhǎng)，首都醫(yī)科大學(xué)垂體瘤臨床診療與研究中心副主任，首都醫(yī)科大學(xué)三博腦科醫(yī)院神經(jīng)外科主任，首都醫(yī)科大學(xué)三博腦科醫(yī)院神經(jīng)外科教研室 主任。多年來(lái)主要從事腦腫瘤的臨床治療，如聽(tīng)神經(jīng)瘤、腦膜瘤、三叉神經(jīng)鞘瘤、脊索瘤等的手術(shù)切除、膠質(zhì)瘤等中樞神經(jīng)系統(tǒng)惡性腫瘤以手術(shù)為主的綜合治療等，特別是對(duì)以垂體瘤為主的鞍區(qū)腫瘤、松果體區(qū)腫瘤、復(fù)雜的大型顱底腫瘤的診斷及手術(shù)治療有自己獨(dú)到的經(jīng)驗(yàn)，其中大型聽(tīng)神經(jīng)瘤面神經(jīng)的保留上也積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，2014年入選“中國(guó)名醫(yī)百?gòu)?qiáng)榜”。主持科技部、國(guó)家自然科學(xué)基金委、衛(wèi)生部、北京市科委、北京市教委重點(diǎn)項(xiàng)目等課題6項(xiàng);主持國(guó)家重點(diǎn)研發(fā)計(jì)劃關(guān)于膠質(zhì)瘤的免疫治療和老年人多病共患子課題2項(xiàng)，在Neurosurgery、Aging-US、J mol neuroscience、 Neurological Research、Neurosurgical Review、《中華外科雜志》、《中華神經(jīng)外科雜志》等中外雜志上發(fā)表專業(yè)學(xué)術(shù)論文40余篇;已培養(yǎng)博士、碩士研究生10余名。行業(yè)任職：中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)神經(jīng)外科醫(yī)師分會(huì)微侵襲神經(jīng)外科專家委員會(huì)委員、中國(guó)垂體瘤協(xié)作組專家委員會(huì)委員、中華醫(yī)學(xué)會(huì)北京分會(huì)委員、《中國(guó)微侵襲神經(jīng)外科》雜志第六屆編輯委員會(huì) 編委、《中華外科雜志》第十二屆、十三屆編輯委員會(huì) 通訊編委、《臨床神經(jīng)外科雜志》 編委《中國(guó)腦科疾病與康復(fù)》雜志第一屆編輯委員會(huì) 編委。


康軍 教授，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院神經(jīng)外科 主任, 主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師，醫(yī)學(xué)博士，博士后。專業(yè)領(lǐng)域：從事神經(jīng)外科專業(yè)30年，治療各類神經(jīng)外科疾病，尤其內(nèi)鏡和顯微鏡處理顱底外科病變，復(fù)雜顱面創(chuàng)傷、腦脊液漏、各類顱神經(jīng)尤其是視神經(jīng)相關(guān)疾病、顱內(nèi)腫瘤、功能神經(jīng)外科疾病、腦血管病和脊柱神經(jīng)外科疾病。在復(fù)雜顱底溝通性病變，鞍區(qū)腫瘤，復(fù)雜顱面創(chuàng)傷，視神經(jīng)損傷，復(fù)雜腦脊液漏等疾病的診療上具有豐富的經(jīng)驗(yàn)和較高的水平。學(xué)術(shù)及社會(huì)兼職：世界華人神經(jīng)外科學(xué)會(huì)委員、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)神經(jīng)內(nèi)鏡專業(yè)委員會(huì)委員、中國(guó)醫(yī)藥教育協(xié)會(huì)神經(jīng)外科專業(yè)委員會(huì)常務(wù)委員、中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)外科分會(huì)微侵襲與內(nèi)鏡學(xué)組委員、中華醫(yī)學(xué)會(huì)北京市神經(jīng)外科分會(huì)常委及神經(jīng)內(nèi)鏡學(xué)組副組長(zhǎng)、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)北京市神經(jīng)外科分會(huì)常委及常務(wù)理事、中國(guó)垂體瘤協(xié)作組委員, 中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)神經(jīng)修復(fù)專業(yè)委員會(huì)委員及顱底神經(jīng)修復(fù)學(xué)組副組長(zhǎng)、中國(guó)醫(yī)藥教育協(xié)會(huì)內(nèi)鏡與微創(chuàng)醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)第一、二屆常務(wù)委員、北京市第二屆住培專業(yè)委員會(huì)外科學(xué)組委員、中國(guó)人體健康科技促進(jìn)會(huì)臨床神經(jīng)科學(xué)技術(shù)轉(zhuǎn)化專業(yè)委員會(huì)常務(wù)委員、國(guó)家發(fā)改委醫(yī)療器械中心評(píng)審專家、北京轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)理事、北京市自然科學(xué)基金評(píng)審專家、《中國(guó)醫(yī)藥》、《現(xiàn)代神經(jīng)外科雜志》編委、《中華醫(yī)學(xué)雜志》特邀審稿專家等。學(xué)術(shù)成績(jī)：以第一作者及通訊作者發(fā)表文章40余篇，SCI收錄15篇，參編、主譯及副主譯著作多部，主持北京市科委，北京市自然基金，首發(fā)基金課題各一項(xiàng)。


伊志強(qiáng)，醫(yī)學(xué)博士，主任醫(yī)師，北京大學(xué)第一醫(yī)院神經(jīng)外科主任。從事神經(jīng)外科工作20余年，擅長(zhǎng)神經(jīng)外科各類疾病的診治，在顱內(nèi)外溝通腫瘤的診治方面有豐富經(jīng)驗(yàn)。參加及主持國(guó)自然、教育部、十一五、十二五等科研課題多項(xiàng)。在國(guó)內(nèi)外核心期刊發(fā)表論文80余篇，其中SCI收錄20余篇。主譯、參譯及參編神經(jīng)外科專著10余部。2010年被評(píng)為北京大學(xué)抗震救災(zāi)優(yōu)秀共產(chǎn)黨員。2019年獲教育部高等學(xué)�？茖W(xué)研究?jī)?yōu)秀成果獎(jiǎng)科學(xué)技術(shù)進(jìn)步獎(jiǎng)二等獎(jiǎng)。2021年獲王忠誠(chéng)中國(guó)神經(jīng)外科醫(yī)師青年醫(yī)師獎(jiǎng)。受聘為備戰(zhàn)2024巴黎奧運(yùn)會(huì)醫(yī)療專家。目前擔(dān)任中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)神經(jīng)外科分會(huì)青年委員，中華醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)療鑒定專家，中華醫(yī)學(xué)會(huì)運(yùn)動(dòng)醫(yī)療分會(huì)醫(yī)務(wù)監(jiān)督學(xué)組委員，北京醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)外科分會(huì)青年委員及顱底學(xué)組委員，北京醫(yī)師協(xié)會(huì)神經(jīng)介入專科醫(yī)師分會(huì)常務(wù)理事，北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部神經(jīng)外科學(xué)系青年委員會(huì)主任委員，北京慢性病防治及健康教育研究會(huì)神經(jīng)外科分會(huì)副主任委員，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)神經(jīng)修復(fù)專業(yè)委員會(huì)聽(tīng)覺(jué)修復(fù)學(xué)組副主任委員，歐美同學(xué)會(huì)顱底外科分會(huì)副秘書(shū)長(zhǎng)，中國(guó)人體健康科技促進(jìn)會(huì)神經(jīng)調(diào)控與康復(fù)委員會(huì)常委，中國(guó)解剖學(xué)會(huì)神經(jīng)外科分會(huì)常委。任《中國(guó)微侵襲神經(jīng)外科雜志》, 《中華神經(jīng)外科疾病研究雜志》，《國(guó)際神經(jīng)病學(xué)神經(jīng)外科學(xué)雜志》，Chinese journal of traumatology，Journal of Aging and Rehabilitation，Brain Science Advances等多家期刊編委及審稿專家。

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