2021年2月18日 病例研究
在本病例研究中，F(xiàn)eres Chaddad教授、博士講述了AVM的治療。本研究說(shuō)明了增強(qiáng)現(xiàn)實(shí)熒光如何在顯微外科手術(shù)切除期間通過(guò)提供增強(qiáng)的實(shí)時(shí)腦部解剖結(jié)構(gòu)視圖，并通過(guò)實(shí)時(shí)血管流量進(jìn)行增強(qiáng)來(lái)幫助外科醫(yī)師。

使用增強(qiáng)現(xiàn)實(shí)熒光，Chaddad教授可以在不中斷手術(shù)流程的情況下，立即評(píng)估血管不同充盈階段的血流。他描述了在從正常血液循環(huán)中排除AVM前如何使用增強(qiáng)現(xiàn)實(shí)熒光觀察流經(jīng)所有血管和AVM的血流。在切除過(guò)程中，他能夠快速評(píng)估夾閉效果或排除不同供血血管和瘺管的影響。切除后，他能夠使用增強(qiáng)現(xiàn)實(shí)熒光快速確認(rèn)已從正常血液循環(huán)中完全排除AVM、病變附近血管的通暢度和無(wú)任何異常早期引流靜脈。

1.患者首次就診
患者：24歲男性患者，具有四個(gè)月如下病史：
· 多次癲癇發(fā)作，其中兩次被描述為強(qiáng)直陣攣性癲癇發(fā)作。其它為局灶性發(fā)作性癲癇，特征為意識(shí)喪失，隨后迅速出現(xiàn)左手自動(dòng)癥、虛脫，并在幾分鐘后恢復(fù)意識(shí)；
· 意識(shí)受損；
· 嚴(yán)重頭痛，尤其是癲癇發(fā)作后神經(jīng)系統(tǒng)檢查顯示，與年齡和教育程度相似的健康人相比，注意力和記憶功能略有下降。未觀察到運(yùn)動(dòng)、步態(tài)、平衡或感覺(jué)功能異常�；颊叻�用了卡馬西平（200 mg，3天），但并未改善癲癇發(fā)作。進(jìn)行了進(jìn)一步評(píng)估和成像，以調(diào)查潛在原因（見(jiàn)圖1-8）。
診斷：
· 左顳極AVM：Spetzler-Martin II級(jí)；
· 病灶大小2.5 cm；
· 多個(gè)供血源：主要來(lái)自大腦中動(dòng)脈和大腦后動(dòng)脈；
· 多個(gè)引流點(diǎn)，包括上矢狀竇的上吻合靜脈、巖下竇、基底靜脈和大腦大靜脈的分支。
治療決定：
在多學(xué)科審核中，由于以下原因，決定通過(guò)手術(shù)切除AVM：
· 患者對(duì)抗驚厥治療反應(yīng)不佳；
· 如果不切除，這種畸形導(dǎo)致出血的風(fēng)險(xiǎn)仍然很高；
· Spetzler-Martin II級(jí)AVM的首選治療方法是顯微手術(shù)切除，因?yàn)檫@可以立即治愈且復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)低。
手術(shù)的目的是控制癲癇發(fā)作，防止可能導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥的出血性發(fā)作。
有關(guān)AVM的暴露、夾閉和切除的視頻，請(qǐng)參見(jiàn)文章末尾的視頻。

2. 術(shù)前評(píng)估
術(shù)前成像
 
圖1：T1加權(quán)腦MRI圖像，顯示AVM病灶位于左顳極并伴有靜脈動(dòng)脈瘤（紅色箭頭）。

 
圖2：T2加權(quán)腦MRI圖像，顯示AVM病灶位于左顳極，伴有顯示血流典型流空。病變誘發(fā)左側(cè)海馬水腫（高信號(hào)，紅色箭頭）。

術(shù)前成像：AVM供血
 
圖3：術(shù)前DSA。AP投影，顯示AVM病灶大小為2.5 cm，部分由大腦中動(dòng)脈經(jīng)內(nèi)部主干動(dòng)脈的過(guò)早分支血管（藍(lán)色箭頭）和終末分支血管供血（紫色箭頭）。

 
圖4：側(cè)位投影。AVM也由大腦后動(dòng)脈經(jīng)顳下前動(dòng)脈和顳下中動(dòng)脈部分供血（分別為黃色和紅色箭頭）。
 
術(shù)前圖像：AVM引流
 
圖5：AP和側(cè)位投影。AVM通過(guò)上吻合靜脈淺表引流至上矢狀竇（綠色箭頭），并通過(guò)巖下竇進(jìn)行深層引流（橙色箭頭）。

 
圖6：AP和側(cè)位投影�；�底靜脈（紅色箭頭）、腦部大靜脈（綠色箭頭）、直竇和竇匯合處（橙色箭頭）也存在引流。藍(lán)色箭頭表示巖下竇與中腦外側(cè)靜脈吻合。
 
術(shù)前評(píng)估圖像 - 盜血
 
圖7：AP投影�？梢杂^察到對(duì)側(cè)頸動(dòng)脈系統(tǒng)（紅色箭頭）和同側(cè)大腦前動(dòng)脈（黃色箭頭）中的血管盜血。

3.術(shù)中進(jìn)程和圖像
進(jìn)行了顳前開(kāi)顱手術(shù)，以利用經(jīng)側(cè)裂、額下外側(cè)、顳下和顳部通路的優(yōu)勢(shì)。該開(kāi)顱術(shù)暴露了顳上回、顳中回和顳下回、側(cè)裂、額下回和部分額中回。

有關(guān)AVM的暴露、夾閉和切除的視頻，請(qǐng)參見(jiàn)文章末尾的視頻。

AVM首次評(píng)估
 
圖8：打開(kāi)硬腦膜后，顳葉上明顯可見(jiàn)AVM，也使用增強(qiáng)現(xiàn)實(shí)熒光進(jìn)行了評(píng)估。

 
視頻1：使用增強(qiáng)現(xiàn)實(shí)熒光進(jìn)行AVM首次評(píng)估。外科醫(yī)師能夠在立體視圖下進(jìn)行操作和探索，同時(shí)評(píng)估血流。

 
視頻2：AVM通過(guò)更深層次的解剖評(píng)估- 清楚地顯示動(dòng)脈充盈階段。手術(shù)期間，增強(qiáng)現(xiàn)實(shí)熒光顯示存在需要斷開(kāi)的瘺管及其與AVM病灶、周圍血管和腦實(shí)質(zhì)的關(guān)系。

AVM切除
增強(qiáng)現(xiàn)實(shí)熒光有助于了解AVM的表面形態(tài)，并確認(rèn)之前決定的手術(shù)策略。

在對(duì)AVM進(jìn)行初步評(píng)估后，Chaddad教授采用銳器解剖法在蛛網(wǎng)膜間隙打開(kāi)了側(cè)裂。他將額葉與顳葉分開(kāi)，以便更好地暴露AVM，并暴露大腦中動(dòng)脈，這是AVM的主要供血血管。

增強(qiáng)現(xiàn)實(shí)熒光實(shí)時(shí)顯示了流經(jīng)血管和腦實(shí)質(zhì)的血流，這使得在評(píng)估解剖結(jié)構(gòu)時(shí)可繼續(xù)工作。然后將淺表供血血管和支流與AVM斷開(kāi)。然后進(jìn)行深層周向解剖，凝血并切斷供血血管，以逐漸減少流經(jīng)AVM的流量。

經(jīng)顳下通路進(jìn)入大腦后動(dòng)脈分支。

 
視頻3：在增強(qiáng)現(xiàn)實(shí)熒光下夾閉瘺管。這顯示了增強(qiáng)現(xiàn)實(shí)熒光能經(jīng)受移動(dòng)，有助于進(jìn)行不間斷工作流程。

 
視頻4：由于排除了瘺管和供血血管，導(dǎo)致AVM延遲充盈。這有助于外科醫(yī)師在手術(shù)過(guò)程中更好地評(píng)估治療情況。

 
視頻5：AVM延遲充盈，因?yàn)樵谕耆�排除正常血液循環(huán)之前排除了更多的供血血管。

 
視頻6：從血液循環(huán)中排除了AVM，但尚未切除。無(wú)血流進(jìn)入AVM病灶。
 
增強(qiáng)現(xiàn)實(shí)熒光后AVM排除
 
視頻7：AVM切除后的增強(qiáng)現(xiàn)實(shí)熒光。增強(qiáng)現(xiàn)實(shí)熒光確認(rèn)了已從正常血液循環(huán)中完全排除AVM、病變附近血管的通暢度且無(wú)任何異常早期引流靜脈。

4.術(shù)后
 
圖9：T1加權(quán)MRI圖像，顯示AVM病灶完全切除（紅色箭頭）。

 
圖10：T2加權(quán)MRI圖像，顯示AVM切除后左側(cè)海馬正常信號(hào)（黃色箭頭）。

 
圖11：術(shù)后腦血管造影：AP投影顯示無(wú)早期引流靜脈或殘余AVM（紅色箭頭）。
 
 
圖12：術(shù)后腦血管造影：側(cè)位投影顯示無(wú)早期引流靜脈或殘余AVM。

術(shù)后檢查和出院:

• 患者于術(shù)后第8天出院，Rankin改良量表評(píng)分為0；
• 六個(gè)月后，患者未出現(xiàn)新的癲癇發(fā)作，無(wú)新的神經(jīng)或神經(jīng)心理缺陷。

5. 增強(qiáng)現(xiàn)實(shí)熒光的作用
血管神經(jīng)外科手術(shù)期間的一個(gè)增強(qiáng)視圖可提高術(shù)中診斷信心。

• 一個(gè)增強(qiáng)的實(shí)時(shí)視圖意味著不再需要回憶和嘗試協(xié)調(diào)黑白血流視頻與自然解剖視圖；
• 清晰的輪廓有助于限制周圍穿孔器和小血管的潛在損害或阻塞；
• 全深度感知和無(wú)暗邊支持清晰的空間方位，以幫助操縱血管。

提高治療信心
增強(qiáng)現(xiàn)實(shí)熒光可視化支持血管神經(jīng)外科手術(shù)的每個(gè)步驟，也支持術(shù)后成像。例如，在AVM治療期間，其有助于：

• 操縱AVM以評(píng)估淺表解剖視圖以外的情況，同時(shí)觀察血流；
• 在立體視圖下自信地評(píng)估流入和流出的血流動(dòng)力學(xué)；
• 評(píng)估不同階段的AVM充盈和排空情況（動(dòng)脈和靜脈）；
• 觀察供血血管和瘺管斷開(kāi)時(shí)以及手術(shù)進(jìn)行時(shí)AVM充盈速率和時(shí)間的變化；
• 確認(rèn)從正常血液循環(huán)中完全排除和/或切除AVM，并評(píng)價(jià)血管通暢性。

神經(jīng)外科未來(lái)實(shí)踐和培訓(xùn)的基本工具
在雙目圖像投射（CaptiView）中，更好地確定（降低）吲哚青綠（ICG）的劑量足以產(chǎn)生流動(dòng)效應(yīng)，而不會(huì)使整個(gè)手術(shù)視野飽和。此外，顯微鏡的顯示器提供了完美視圖，觀察者可以很容易地了解解剖結(jié)構(gòu)和采用的AVM排除策略。圖像設(shè)置可以輕松更改，以根據(jù)需要優(yōu)化視圖。
 
視頻8：該視頻顯示了AVM的暴露、供血血管的夾閉和排除以及AVM切除。
 
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