術(shù)后譫妄與術(shù)后認(rèn)知功能障礙是兩個不同的概念，注意不要混淆。

作者：麻醉小醫(yī)

來源：醫(yī)學(xué)界麻醉頻道

一、譫妄的定義

譫妄是一種急性腦器質(zhì)性精神障礙, 是專門用來描述一種特殊類型精神錯亂狀態(tài)的術(shù)語。除了一般精神錯亂的表現(xiàn)外, 譫妄的特征性表現(xiàn)是突出的感知障礙、恐怖性幻覺和生動的夢境、萬花筒樣排列的奇怪荒謬的幻想和錯覺等, 不能入睡, 有驚厥的傾向、強(qiáng)烈的恐懼感和其他情感反應(yīng)。

需要特別指出的是術(shù)后譫妄與術(shù)后認(rèn)知功能障礙是兩個不同的概念，術(shù)后認(rèn)知功能障礙較難定義、涉及的認(rèn)知范圍更廣，比如記憶、信息的處理與執(zhí)行功能等，而且一般說來，術(shù)后認(rèn)知功能障礙非急性起病不利于早期診斷，甚至許多患者直到發(fā)現(xiàn)或者被發(fā)現(xiàn)在生活或工作中行為失常后才被確診，但術(shù)后譫妄通常發(fā)生于術(shù)后早期，以急性認(rèn)知功能障礙為其主要表現(xiàn)。

二、譫妄的發(fā)病機(jī)制

1、神經(jīng)遞質(zhì)假說認(rèn)為，術(shù)后譫妄與老年性癡呆等老齡性中樞神經(jīng)系統(tǒng)退行性變化類似。隨著年齡增大，腦形態(tài)學(xué)將發(fā)生改變，全腦容積變小，神經(jīng)元數(shù)目和體積變小，樹突和突觸減少，大腦代謝水平降低，一些激素水平也發(fā)生改變，比如皮質(zhì)類甾醇水平異常升高。老齡會使合成乙酰膽堿的膽堿乙酰轉(zhuǎn)移酶活性下降，而水解乙酰膽堿的乙酰膽堿酯酶并無變化，致使腦內(nèi)乙酰膽堿的水平全面減少，最終導(dǎo)致多巴胺水平異常增加，所以目前臨床中廣泛使用的長托寧、阿托品等能通過血腦屏障的抗膽堿藥均可增加患者術(shù)后譫妄發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

2、應(yīng)激反應(yīng)、創(chuàng)傷、感染引起的免疫與應(yīng)激反應(yīng)可使一些細(xì)胞因子( 白細(xì)胞介素、腫瘤壞死因子、干擾素) 釋放增加，這些細(xì)胞因子增加下丘腦- 垂體- 腎上腺皮質(zhì)軸活動度和促進(jìn)單胺循環(huán)，表現(xiàn)為活化去甲腎上腺素、5- 羥色胺，增加多巴胺，減少乙酰膽堿，同時應(yīng)激時人血中腎上腺素、去甲腎上腺素水平增高，導(dǎo)致腦血流量加速，氧耗增加，如果持續(xù)時間延長，可導(dǎo)致譫妄的發(fā)生。

3、麻醉藥物廣泛作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，包括神經(jīng)細(xì)胞膜、受體、離子通道、神經(jīng)遞質(zhì)、腦血流和代謝。中樞毒蕈堿膽堿能系統(tǒng)的主要功能是維持心智，多種麻醉藥作用于中樞毒蕈堿受體，而中樞毒蕈堿膽堿能受體的抑制可能是術(shù)后譫妄發(fā)生重要病因?qū)W機(jī)制。有研究表明七氟醚以劑量依賴方式抑制M1、M3受體、靜脈麻醉藥異丙酚以劑量依賴的方式抑制M1受體、臨床濃度范圍應(yīng)用的芬太尼則是M3受體的競爭性拮抗物。

三、譫妄的風(fēng)險(xiǎn)因素

易感因素：

（1）年齡，尤其是65 歲以上的老年男性；

（2）精神藥物攝入及酗酒史；

（3）既往器質(zhì)性腦病史，如癡呆、帕金森、術(shù)前存在認(rèn)知功能障礙及其他腦血管疾病等。

危險(xiǎn)因素：

（1）鎮(zhèn)靜催眠、鎮(zhèn)痛、抗膽堿等藥物的應(yīng)用；

（2）一般條件差，感染、低氧及水、電解質(zhì)、酸堿代謝紊亂等；

（3）手術(shù)時間超過3 h，術(shù)中血流動力學(xué)改變顯著，特別是低血壓時間過長；

（4）環(huán)境影響，如術(shù)后轉(zhuǎn)往ICU、聲光刺激、使用導(dǎo)尿管等；

（5）術(shù)后疼痛，可能是非心臟手術(shù)患者術(shù)后發(fā)生譫妄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

全身麻醉是否是術(shù)后譫妄發(fā)病的危險(xiǎn)因素尚有待進(jìn)一步證實(shí)，圍手術(shù)期應(yīng)用他汀類藥物有可能增加譫妄發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

四、譫妄的診斷標(biāo)準(zhǔn)

譫妄缺乏特異臨床診斷性檢查方法，其診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)，臨床特征是活動過度、失眠、震顫和明顯而生動的幻覺，伴有先發(fā)的或與譫妄有關(guān)的驚厥。

評估譫妄癥狀首要是了解患者的基礎(chǔ)認(rèn)知功能，一般在患者入院時采用簡易智能狀態(tài)檢查(MMSE) 進(jìn)行評價(jià)。

用于診斷譫妄主要有美國精神病學(xué)學(xué)會第4 版《精神病的診斷和統(tǒng)計(jì)手冊》的診斷標(biāo)準(zhǔn)(DSM- IV- TR)，譫妄評定方法(CAM)，譫妄評定量表修訂版(DRS- R- 98)，譫妄觀察量表(DOS)，老年住院患者行為觀察量表(GIP)等。

CAM是由美國Inouye 教授根據(jù)美國精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊第3 版修訂本(DSM- Ⅲ- R) 譫妄的診斷標(biāo)準(zhǔn)編制的，在國外用于老年譫妄的臨床輔助診斷，具有較好的信度和效度，2～5 min 就可完成評定，適于臨床使用。

五、譫妄的治療

患者術(shù)后被確診發(fā)生譫妄，首要治療原則是對引起譫妄的潛在促發(fā)因素進(jìn)行準(zhǔn)確診斷與治療，同時及時對癥處理，避免病情惡化危及生命。

對于輕度譫妄進(jìn)行藥物治療的目的是鎮(zhèn)靜、控制精神癥狀、改善睡眠質(zhì)量。常用的藥物有三唑侖，去甲羥基安定等短效和中效苯二氮卓類，避免使用長效鎮(zhèn)靜劑和可致譫妄加重的抗膽堿藥物，如：巴比妥類、抗組胺藥和酚噻嗪類藥物。

對于有明顯精神異常行為和嚴(yán)重激動的譫妄患者進(jìn)行藥物治療的目的，主要是消除患者的不良應(yīng)激心理和反應(yīng)，減少進(jìn)一步加重病情的危險(xiǎn)因素、避免能量消耗。

目前臨床和科研中最常用的是丁酰苯類藥物，此類藥物雖具有強(qiáng)有力的抗精神病、抗焦慮和鎮(zhèn)靜的特點(diǎn)，但其并發(fā)癥值得注意。尤其是第1 代抗精神病藥物氟哌啶醇在靜脈注射后可誘發(fā)致死性扭轉(zhuǎn)型室性心動過速，因此治療時應(yīng)監(jiān)測患者的EEG和監(jiān)測血清K+、Mg2+水平。第2、第3 代新型抗精神病藥物具有輕度的抗膽堿副作用，且不影響代謝，甚至可能減少腦內(nèi)多巴胺水平，因此，目前很難確定此類藥物對譫妄預(yù)后的影響。

六、譫妄的預(yù)防

圍手術(shù)期積極恰當(dāng)?shù)奶幚硎强梢越档托g(shù)后譫妄發(fā)生率并能減輕病情嚴(yán)重程度的。術(shù)前積極調(diào)整維持患者水、電解質(zhì)、酸堿平衡，改善患者一般情況并給予必要的心理準(zhǔn)備。麻醉時在病情允許的條件下盡量避免使用可誘發(fā)譫妄的藥物，盡可能地維持患者術(shù)中血流動力學(xué)的穩(wěn)定。術(shù)中盡量減少可能引起患者內(nèi)環(huán)境變化的操作，并盡可能地縮短惡性刺激對機(jī)體引起傷害的時間。術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)疼痛管理、保證患者充分睡眠。

參考文獻(xiàn)

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